Reserva Tu Lugar Cédula Edad Nombre y Apellido* Celular Género MasculinoFemenino Tipo de sangre Email * ¿Nos autorizas para utilizar tus datos personales?* SiNo Información de suma importancia sobre tu salud Contacto de Emergencia* Número de Emergencia* Responde cuidadosamente las siguientes preguntas: ¿Has viajado o estado en zonas afectadas por Covid 19? SiNo ¿Has cuidado o estado en contacto con algún paciente positivo para Covid 19? SiNo En tu familia ¿ha habido personas con los síntomas de Covid 19? (Pérdida de gusto y/u olfato, Fiebre alta mayor de 37.5 C, Tos seca, Manchas en el cuerpo, Dolor de cabeza, Fatiga o cansancio, Dolor de garganta, Congestión nasal / secreción nasal, Problemas o dificultades para respirar, Síntomas gastrointestinales SiNo ¿Tienes alguna enfermedad preexistente? (Hipertensión, diabetes, Asma, Cáncer, enfermedad autoinmune) SiNo ¿Está siendo controlada médicamente? SiNo Selecciona la fecha para asistir al servicio dominical